Code de la sécurité sociale
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Version en vigueur au 01 août 1991
  • Sous réserve des dispositions des articles L. 162-22-1 à L. 162-22-6, L. 162-23, L. 162-23-1, L. 162-24, L. 162-24-1 et L. 162-25 ci-après, des conventions à durée déterminée, pour chaque discipline, sont passées entre les caisses régionales d'assurance maladie et les établissements privés de soins de toute nature, à l'exception des établissements d'hospitalisation privés à but non lucratif qui participent à l'exécution du service public hospitalier. La durée des conventions mentionnées à l'alinéa précédent ne peut être inférieure à cinq ans.

    Ces conventions n'entrent en vigueur qu'après leur homologation par l'autorité administrative.

    La demande de renouvellement des conventions est déposée par l'établissement auprès de la caisse régionale d'assurance maladie un an avant leur échéance. En cas d'absence de réponse de la caisse huit mois avant l'échéance, la convention est réputée renouvelée par tacite reconduction. Le refus de renouvellement doit être motivé.

    Les conventions peuvent être suspendues ou dénoncées par les caisses avant leur terme en cas de manquement grave des établissements aux obligations législatives, réglementaires ou conventionnelles.

    Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions d'application des alinéas qui précèdent et notamment les modalités de la suspension ou de la dénonciation des conventions par les caisses et les cas et conditions dans lesquels l'autorité administrative peut suspendre les effets de l'homologation. La décision de refus d'homologation doit être motivée.



    [*Nota : Code de la sécurité sociale L162-25 : dispositions applicables aux établissements de rééducation fonctionnelle, L766-1 :
    non application.
    Loi 87-588 du 30 juillet 1987 art. 1 : Ces dispositions ont force de loi à compter de la date de leur publication.*]


  • Les conventions mentionnées à l'article L. 162-22 sont conformes à une convention type annexée à la convention nationale de l'hospitalisation privée conclue, pour une durée qui ne peut être inférieure à cinq ans, entre la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et une ou plusieurs organisations syndicales membres du comité professionnel national de l'hospitalisation privée mentionné à l'article L. 162-22-2.

    La convention nationale détermine :

    1° Les obligations respectives des organismes d'assurance maladie et des établissements de soins privés régis par l'article L. 162-22 ;

    2° La classification des prestations d'hospitalisation comportant un hébergement ; pour les services de médecine, de chirurgie et d'obstétrique, cette classification tiendra compte des traitements par pathologie ou par groupe de pathologies ;

    3° Les modalités de contrôle de l'exécution par les établissements de soins privés des obligations qui découlent pour eux de l'application de la convention.

    La convention définit les prestations pour exigence particulière des malades sans fondement médical qui peuvent donner lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

  • Chaque année est conclu entre le ministre chargé de la sécurité sociale, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, ainsi qu'une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives des établissements de soins privés régis par l'article L. 162-22, un accord fixant en relation avec le taux d'évolution des dépenses hospitalières mentionné à l'article 22 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière et compte tenu de l'évolution des techniques médicales, des besoins de la population et de la nécessaire maîtrise des dépenses de santé :

    1° Le montant total annuel des frais d'hospitalisation comportant un hébergement dans les établissements de soins ayant passé convention en application de l'article L. 162-22, pris en charge par les régimes d'assurance maladie. Ce montant peut être révisé s'il se produit une modification importante et imprévisible des conditions économiques ou de l'activité médicale ;

    2° Les tarifs des prestations mentionnées au 2° de l'article L. 162-22-1 et servant de base au calcul de la participation de l'assuré ;

    3° La classification des prestations ne comportant pas d'hébergement dispensées dans ces établissements et prises en charge par les régimes ainsi que les tarifs afférents à ces prestations.

    La ou les organisations syndicales signataires de cet accord constituent le comité professionnel national de l'hospitalisation privée et sont habilitées à conclure et à gérer pour l'année considérée la convention nationale visée à l'article L. 162-22-1.

    Toutefois, cette ou ces organisations peuvent proposer aux organisations syndicales nationales les plus représentatives non signataires d'entrer dans le comité professionnel national, avec une représentation minoritaire.

    Les organisations syndicales nationales les plus représentatives non signataires de l'accord peuvent y adhérer en cours d'année. Elles deviennent alors membres du comité professionnel national de l'hospitalisation privée.

  • Une annexe à la convention mise à jour annuellement détermine avant le 15 décembre pour l'année suivante :

    1° La répartition par zone géographique du montant total des frais d'hospitalisation avec hébergement fixé par l'accord mentionné à l'article L. 162-22-2 ;

    2° Les modalités de la détermination des sommes dues aux établissements de soins privés compte tenu, d'une part, du nombre et de la nature des prestations prises en charge par l'assurance maladie et, d'autre part, des modalités de cette prise en charge ;

    3° Les modalités de versement de ces sommes.

  • La convention nationale, ses annexes et avenants n'entrent en vigueur qu'après approbation par arrêté interministériel.

    Cette convention nationale est applicable aux établissements de soins privés ayant passé la convention prévue par l'article L. 162-22.

    Un arrêté interministériel fixe les tarifs de responsabilité applicables aux établissements n'ayant pas conclu de convention sur le fondement de l'article L. 162-22.

  • I.-A défaut de conclusion avant le 1er décembre de l'accord mentionné à l'article L. 162-22-2, un arrêté interministériel fixe pour l'année suivante, en relation avec le taux d'évolution des dépenses hospitalières mentionné à l'article 22 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière et compte tenu de l'évolution des techniques médicales, des besoins de la population et de la nécessaire maîtrise des dépenses de santé :

    1° Le montant annuel des frais d'hospitalisation comportant un hébergement dans les établissements de soins ayant passé convention en application de l'article L. 162-22, pris en charge par les régimes d'assurance maladie ;

    2° Les tarifs des prestations mentionnées au 2° de l'article L. 162-22-1 et servant de base au calcul de la participation de l'assuré ;

    3° La classification des prestations ne comportant pas d'hébergement dispensées dans ces établissements et prises en charge par les régimes ainsi que les tarifs afférents à ces prestations.

    Cet arrêté fixe, en outre, les dispositions prévues aux 1°, 2° et 3° du II.

    II.-A défaut de la signature avant le 15 décembre, ou de l'approbation avant le 31 décembre de l'annexe mentionnée à l'article L. 162-22-3 mise à jour pour l'année suivante, un arrêté interministériel fixe, pour ladite année, après information par le ministre chargé de la sécurité sociale de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et des organisations syndicales nationales les plus représentatives des établissements de soins privés :

    1° La répartition par zone géographique du montant total des frais afférents à l'hospitalisation comportant un hébergement dans les établissements de soins ayant passé convention en application de l'article L. 162-22, pris en charge par les régimes d'assurance maladie ;

    2° Les modalités de détermination des sommes dues à ces établissements de soins compte tenu, d'une part, du nombre et de la nature des prestations prises en charge par l'assurance maladie et, d'autre part, des modalités de cette prise en charge ;

    3° Les modalités de versement de ces sommes.

    III.-A défaut de signature ou d'approbation d'une convention nationale, un arrêté interministériel fixe, après information par le ministre chargé de la sécurité sociale de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et des organisations syndicales nationales les plus représentatives des établissements de soins privés :

    1° La convention type mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-22-1 ;

    2° La classification des prestations d'hospitalisation comportant un hébergement ; pour les services de médecine, de chirurgie et d'obstétrique, cette classification tiendra compte des traitements par pathologie ou par groupe de pathologies ;

    3° Les prestations pour exigence particulière des malades sans fondement médical qui peuvent donner lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

  • En ce qui concerne les cliniques médicales ou chirurgicales mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 250 du code de la santé publique, les tarifs d'hospitalisation et de responsabilité sont fixés conformément aux dispositions de l'article L. 162-22, selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat.

  • Le tarif d'hospitalisation des établissements de cure privés mentionnés au chapitre 2 du titre Ier du livre III du code de la santé publique relatif au traitement de la tuberculose, et le tarif de responsabilité des caisses sont fixés dans les conditions suivantes :

    1°) en ce qui concerne le tarif d'hospitalisation, le prix de journée fixé par l'autorité administrative en tient lieu ; il ne comporte pas l'homologation prévue par l'article L. 162-22 ;

    2°) en ce qui concerne le tarif de responsabilité des caisses :

    a. s'il s'agit d'établissements assimilés aux établissements publics, ou d'établissements non assimilés ayant passé convention avec un département pour recevoir des malades bénéficiaires en totalité ou partiellement de l'aide sociale, et recevant effectivement des malades de cette catégorie, le tarif de responsabilité est fixé comme au 1°) ci-dessus.

    b. s'il s'agit d'établissements de cure privés non assimilés, ne recevant pas de malades bénéficiaires de l'aide sociale, des conventions conclues entre les caisses de sécurité sociale et ces établissements fixent le tarif de responsabilité des caisses selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat ; ce tarif est homologué dans les conditions prévues à l'article L. 162-22 ;

    c. à défaut de convention ou si la convention n'a pas été homologuée, les caisses fixent un tarif de responsabilité selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat.



    [*Nota : Code de la sécurité sociale L162-25 : dispositions applicables aux établissements de rééducation fonctionnelle.
    Code de la sécurité sociale L162-26 et L766-1 : non application.

    Loi 87-588 du 30 juillet 1987 art. 1 : Ces dispositions ont force de loi à compter de la date de leur publication.*]
  • Dans les établissements privés à but non lucratif ayant passé convention avec un département pour recevoir des malades bénéficiaires en totalité ou partiellement de l'aide sociale et recevant effectivement des malades de cette catégorie, le tarif d'hospitalisation et le tarif de responsabilité des caisses sont fixés dans les conditions prévues respectivement au 1° et au a du 2° de l'article L. 162-23.

  • Les dispositions de l'article L. 162-23 sont applicables aux établissements de rééducation fonctionnelle, à l'exception des établissements privés visés à la deuxième phrase du quatrième alinéa de l'article L. 238 du code de la santé publique, qui sont régis par les articles L. 162-22 et L. 162-22-1 à L. 162-22-6.

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