I. – La déclaration mentionnée à l'article 125 D du code général des impôts est souscrite sur un formulaire normalisé. Elle comporte :

a. la nature et le montant des revenus, produits et gains pour lesquels l'option est exercée ;

b. le montant du prélèvement dû ;

c. le montant des contributions et prélèvements sociaux dus.

Cette déclaration mentionne en outre la dénomination et l'adresse de la personne visée au IV de l'article 125 D précité qui est mandatée par le contribuable pour effectuer en son nom et pour son compte les formalités déclaratives et de paiement dudit prélèvement, ainsi que son numéro d'identification en cas de conclusion de la convention prévue au VI du même article 125 D.

II. – La déclaration mentionnée au I est déposée, accompagnée du paiement des impôts dus, dans les délais prévus au IV de l'article 125 D précité au service des impôts désigné par le ministre chargé du budget.

La convention mentionnée au VI de l'article 125 D du code général des impôts organise les modalités déclaratives et de paiement des impôts prévues à l'article 41 sexdecies K pour les personnes visées au IV de l'article 125 D précité qui sont mandatées par plusieurs contribuables pour effectuer en leur nom et pour leur compte lesdites formalités déclaratives et de paiement des impôts.

Cette convention doit être conforme au modèle délivré par l'administration.