Code de la sécurité sociale
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Version en vigueur du 21 décembre 1985 au 01 janvier 2004
      • L'organisation de la sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale.

        Elle garantit les travailleurs et leur famille contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain. Elle couvre également les charges de maternité et les charges de famille.

        Elle assure, pour toute autre personne et pour les membres de sa famille résidant sur le territoire français, la couverture des charges de maladie et de maternité ainsi que des charges de famille.

        Cette garantie s'exerce par l'affiliation des intéressés et de leurs ayants droit à un régime obligatoire, ou, à défaut, par leur rattachement au régime de l'assurance personnelle.

        Elle assure le service des prestations d'assurances sociales, d'accidents du travail et maladies professionnelles, des allocations de vieillesse ainsi que le service des prestations familiales dans le cadre des dispositions fixées par le présent code.

      • Le Gouvernement présente chaque année au Parlement, à l'appui du projet de loi de finances :

        1°) un état qui retrace, pour les trois années précédentes, l'effort social de la nation en regroupant l'ensemble des prestations sociales et des charges qui en découlent pour l'Etat, les collectivités locales, les employeurs, les assurés et les contribuables ;

        2°) une annexe analysant les prévisions de recettes et de dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale pour l'année en cours et l'année suivante, y compris les aides ou compensations versées à chacun de ces régimes par l'Etat ou par d'autres régimes ;

        3°) un rapport mettant en évidence la place des dépenses sociales dans les équilibres généraux économiques et financiers.

      • Les organismes de sécurité sociale chargés de la gestion d'un régime obligatoire communiquent au comptable du Trésor chargé du recouvrement des créances hospitalières, sur sa demande, les informations qu'ils détiennent relatives à l'état civil ou au domicile des assurés sociaux débiteurs sans pouvoir opposer le secret professionnel.

      • Pour l'application des dispositions législatives et réglementaires relatives à la sécurité sociale, les organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale se communiquent les renseignements qu'ils détiennent sur leurs ressortissants, dès lors que ces renseignements sont nécessaires à l'appréciation de droits ou à l'exécution d'obligations entrant dans le fonctionnement normal du service public dont sont chargés ces organismes.

        Un acte réglementaire, pris après avis de la commission nationale de l'informatique et des libertés, fixe les conditions de la communication des données autorisée par l'alinéa précédent, conformément aux dispositions de l'article 15 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

        • En ce qui concerne le personnel autre que les agents de direction, les agents comptables et les praticiens conseils, les conditions de travail du personnel des organismes de sécurité sociale, de leurs unions ou fédérations, de leurs établissements et oeuvres sociales sont fixées par conventions collectives de travail et, en ce qui concerne d'une part le régime général, d'autre part le régime d'assurance vieillesse des travailleurs non-salariés des professions commerciales, industrielles et artisanales, ainsi que le régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles, par convention collective nationale.

          Toutefois, les dispositions de ces conventions ne deviennent applicables qu'après avoir reçu l'agrément de l'autorité compétente de l'Etat.

          Les dispositions du présent article sont applicables à tous organismes de tous régimes de sécurité sociale sauf :

          1°) aux caisses ayant la forme d'établissement public ;

          2°) à la caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines ;

          3°) aux organismes d'assurance vieillesse des professions libérales ;

          4°) à la caisse nationale des barreaux français ;

          5°) à la caisse mutuelle d'assurance maladie des cultes et à la caisse mutuelle d'assurance vieillesse des cultes.

            • La formation et le perfectionnement du personnel d'encadrement, des agents de direction et des agents comptables des organismes de sécurité sociale sont assurés par un centre national d'études supérieures de sécurité sociale financé pour partie par les organismes ou régimes de sécurité sociale.

              Les dispositions du précédent alinéa sont applicables aux organismes de sécurité sociale ainsi qu'à leurs unions et fédérations, à l'exception des organismes relevant des organisations autonomes d'assurance vieillesse des travailleurs non-salariés des professions libérales, de la caisse mutuelle d'assurance maladie des cultes, de la caisse mutuelle d'assurance vieillesse des cultes et de la caisse des Français de l'étranger.

              Les organismes qui comptent un nombre d'agents inférieur à un minimum fixé par arrêté ministériel ou dont les ressources annuelles sont inférieures à un montant minimum fixé par le même arrêté peuvent être autorisés à déroger aux dispositions du premier alinéa.

        • Les travaux et fournitures pour le compte des organismes privés jouissant de la personnalité civile assurant en tout ou partie la gestion d'un régime légalement obligatoire d'assurance contre la maladie, la maternité, la vieillesse, l'invalidité, le décès, le veuvage, les accidents du travail et les maladies professionnelles ou de prestations familiales, ainsi que les unions ou fédérations desdits organismes font l'objet de marchés dont le mode de passation est celui prévu pour les marchés de l'Etat d'un égal montant et dans les mêmes cas.

          Les organismes susmentionnés doivent exiger des soumissionnaires et des titulaires de marchés les garanties prévues en matière de marchés de l'Etat suivant les modalités d'application fixées par des arrêtés interministériels.

          Des arrêtés interministériels peuvent fixer ou adapter les autres dispositions relatives aux marchés de l'Etat, qu'ils rendront applicables aux organismes prévus au premier alinéa.

      • Dans les limites fixées chaque année par les lois de finances, l'Etat rembourse aux organismes gérant un régime légal de sécurité sociale les dépenses qu'ils supportent au titre de la part garantie des frais exposés par les assurés sociaux à l'occasion des interruptions volontaires de grossesse effectuées dans les conditions prévues à la section I du chapitre III bis du titre Ier du livre II du code de la santé publique.

        Un décret fixe, en tant que de besoin, les modalités d'application du présent article.

          • La caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés prend en charge, pour l'ensemble des agents en activité et des retraités relevant du régime spécial de sécurité sociale de la Société nationale des chemins de fer français la partie des risques donnant lieu aux prestations en nature des assurances maladie, maternité et invalidité prévues au livre III.

            La caisse de prévoyance de la Société nationale des chemins de fer français, à laquelle les intéressés restent immatriculés, assure, pour le compte du régime général, la gestion des risques mentionnés à l'alinéa ci-dessus, la Société nationale des chemins de fer français continuant à dispenser aux agents en activité les soins médicaux et paramédicaux. La caisse de prévoyance assure à ses ressortissants l'ensemble des prestations qu'elle servait au 31 décembre 1970.

          • La caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés prend en charge la partie des risques donnant lieu aux prestations en nature des assurances maladie, maternité et invalidité prévues au livre III et à la section 1 du chapitre 3 du titre V du livre VII, pour l'ensemble des travailleurs salariés en activité et retraités relevant des régimes spéciaux de sécurité sociale des gens de mer, des mineurs et des agents de la Régie autonome des transports parisiens.

            La gestion des risques mentionnés au premier alinéa demeure assurée par les organismes propres aux régimes spéciaux en cause auxquels les intéressés restent affiliés.

            Ces organismes, ainsi que les armateurs pour les marins atteints de maladie en cours de navigation, et la Régie autonome des transports parisiens pour les agents du cadre permanent, continuent de servir l'ensemble des prestations prévues par les dispositions en vigueur.

          • Nonobstant toutes dispositions contraires, l'ensemble des prestations légales d'assurances sociales et d'allocations familiales servies aux salariés du régime agricole ainsi que les ressources destinées à la couverture de ces prestations sont retracées dans les comptes des caisses nationales du régime général, dans les conditions qui sont fixées par décret en Conseil d'Etat, sous réserve du maintien de la gestion des régimes sociaux agricoles par les caisses de la mutualité sociale agricole.

            Cette mesure ne peut en aucun cas porter atteinte aux droits définitivement consacrés qu'ont les caisses de mutualité sociale agricole de gérer l'ensemble des régimes sociaux agricoles.

            Les ressources affectées aux prestations familiales servies aux salariés agricoles sont constituées par :

            1°) une fraction, déterminée chaque année par voie réglementaire, des cotisations fixées à l'article 1062 du code rural destinées au service des prestations légales ;

            2°) les versements du fonds national de surcompensation des prestations familiales au titre des salariés agricoles.

            Les ressources affectées aux assurances sociales des salariés agricoles s'entendent de :

            1°) la fraction des cotisations mentionnées à l'article 1031 du code rural destinée au service des prestations légales ;

            2°) les subventions du fonds national de solidarité au titre des avantages de vieillesse et d'invalidité servis par le régime des salariés agricoles.

          • Quand l'avis technique de l'expert ou du comité prévu pour certaines catégories de cas a été pris dans les conditions fixées par le décret en Conseil d'Etat auquel il est renvoyé à l'article L. 141-1, il s'impose à l'intéressé comme à la caisse ainsi qu'à la juridiction compétente.

              • Les contestations mentionnées aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 143-1 sont portées, en première instance, devant des commissions régionales instituées dans le ressort de chaque direction régionale des affaires sanitaires et sociales.

                Ces commissions statuent en dernier ressort sur les contestations mentionnées au 2° de l'article L. 143-1, lorsque le taux d'incapacité, fixé par la décision attaquée, est inférieur à un taux déterminé.

                Ces commissions sont présidées, soit par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ou son représentant, soit par le chef des services régionaux de l'inspection du travail, de l'emploi et de la politique sociale agricoles ou son représentant, selon que la contestation intéresse les professions-non agricoles ou les professions agricoles.

                Elles comprennent des médecins, un représentant de l'administration du travail, un représentant des employeurs, un représentant des salariés.

              • Sous réserve des dispositions du deuxième alinéa de l'article L. 143-2, les contestations mentionnées aux 1°, 2° et 3° de l'article L. 143-1 sont portées en appel devant une commission nationale technique composée de magistrats ou de magistrats honoraires de l'ordre administratif ou judiciaire, de fonctionnaires, en activité ou honoraires, de travailleurs salariés, d'employeurs ou de travailleurs indépendants.

              • Les décisions rendues, en dernier ressort, par les tribunaux des affaires de sécurité sociale et par les commissions régionales du contentieux technique, les arrêts de la cour d'appel et les décisions de la commission nationale technique prévue à l'article L. 143-3 peuvent être attaqués devant la cour de cassation.

            • Les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession, relevés à l'encontre des médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes à l'occasion des soins dispensés aux assurés sociaux, sont soumis en première instance à une section du conseil régional de discipline des médecins ou des chirurgiens-dentistes dite section des assurances sociales du conseil régional de discipline et, en appel, à une section distincte de la section disciplinaire du conseil national de l'ordre des médecins ou des chirurgiens-dentistes, dite section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins ou section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes .

            • Les sanctions susceptibles d'être prononcées par le conseil régional ou par la section spéciale des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins ou des chirurgiens-dentistes sont :

              1°) l'avertissement ;

              2°) le blâme, avec ou sans publication ;

              3°) l'interdiction temporaire ou permanente du droit de donner des soins aux assurés sociaux.

              Dans le cas d'abus d'honoraires, le conseil régional et la section spéciale peuvent également prononcer le remboursement à l'assuré du trop-perçu, même s'ils ne prononcent aucune des sanctions ci-dessus prévues.

              Les décisions devenues définitives ont force exécutoire. Elles doivent, dans le cas prévu au 3° du premier alinéa, ou si le jugement le prévoit, faire l'objet d'une publication par les soins des organismes de sécurité sociale.

            • Tout praticien qui contrevient aux décisions du conseil régional ou de la section spéciale des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins ou des chirurgiens-dentistes, en donnant des soins à un assuré social, alors qu'il est privé du droit de le faire, est tenu de rembourser à la caisse de sécurité sociale le montant de toutes les prestations médicales, dentaires, pharmaceutiques ou autres que celle-ci a été amenée à payer audit assuré social du fait des soins qu'il a donnés ou des ordonnances qu'il a prescrites.

            • Un décret en Conseil d'Etat détermine les conditions dans lesquelles les dispositions du présent chapitre sont étendues et adaptées aux difficultés nées de l'exécution du contrôle des services techniques en ce qui concerne les pharmaciens, les sages-femmes et les auxiliaires médicaux.

              Il édicte également les mesures nécessaires à l'application des dispositions du présent chapitre et fixe notamment les règles de la procédure.

            • Les décisions rendues par les sections des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins, du conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes et du conseil national de l'ordre des pharmaciens ne sont susceptibles de recours que devant le Conseil d'Etat, par la voie du recours en cassation .

            • La section des assurances sociales du conseil régional de discipline est une juridiction ; elle est présidée par un président de tribunal administratif ou par un conseiller délégué par celui-ci ; elle comprend un nombre égal d'assesseurs, membres, selon le cas, de l'ordre des médecins ou de l'ordre des chirurgiens-dentistes, et d'assesseurs représentant des organismes de sécurité sociale, dont un praticien conseil ayant voix délibérative, nommés par l'autorité compétente de l'Etat.

            • La section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des médecins, mentionnée à l'article L. 145-1, comprend, en qualité de président, le conseiller d'Etat siégeant à la section disciplinaire dudit conseil, deux médecins désignés par cette section et choisis dans son sein, un représentant des caisses de sécurité sociale et un médecin désignés par le ministre chargé de la sécurité sociale sur la proposition de la caisse nationale de l'assurance maladie .

              Dans les affaires concernant les chirurgiens-dentistes, la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes mentionnée à l'article L. 145-1 est présidée par un conseiller d'Etat ; elle comprend un nombre égal d'assesseurs membres du conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes et d'assesseurs représentant des organismes de sécurité sociale, dont un chirurgien-dentiste conseil désigné par le ministre.

              Dans les affaires concernant les sages-femmes, l'un des membres médecins désignés par la section disciplinaire mentionnée au premier alinéa ci-dessus est remplacé par une sage-femme désignée par le conseil national de l'ordre des médecins.

        • Les dispositions de l'article L. 142-2 ne sont pas applicables :

          1°) aux contestations régies par l'article L. 143-1 ;

          2°) au contrôle technique exercé à l'égard des praticiens ;

          3°) aux recours formés contre les décisions des autorités administratives ou tendant à mettre en jeu la responsabilité des collectivités publiques à raison de telles décisions ;

          4°) aux poursuites pénales engagées en application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole.

        • Les décisions des conseils d'administration des caisses primaires et régionales d'assurance maladie et d'assurance vieillesse des travailleurs salariés, des caisses d'allocations familiales et des unions de recouvrement sont soumises au contrôle de l'autorité compétente de l'Etat.

          L'autorité compétente de l'Etat peut annuler ces décisions lorsqu'elles sont contraires à la loi. Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités d'exercice de ce contrôle de légalité, notamment les règles de communication des décisions, les conditions de délai imparties à l'autorité compétente pour en prononcer l'annulation, la procédure selon laquelle elles peuvent être provisoirement suspendues et les modalités d'intervention des organismes nationaux.

          L'autorité compétente de l'Etat peut également suspendre, dans un délai déterminé, les décisions d'un conseil d'administration qui lui paraissent de nature à compromettre l'équilibre financier des risques. Si elle maintient sa décision, la caisse intéressée saisit la caisse nationale compétente. Cette décision demeure suspendue tant que le conseil d'administration de la caisse nationale ne l'a pas explicitement confirmée ou infirmée et que sa délibération n'est pas devenue définitive conformément à l'article L. 226-4.

          Des décrets en Conseil d'Etat déterminent les conditions d'application du présent article aux régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 et aux organismes du régime d'assurance maladie-maternité des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles.

          En ce qui concerne les organismes d'assurance vieillesse des travailleurs non-salariés des professions industrielles, commerciales et artisanales, les dispositions du présent article peuvent faire l'objet d'adaptations par décret en Conseil d'Etat.

          • Les décisions des conseils d'administration des organismes d'assurance vieillesse des professions libérales et des organismes mentionnés à l'article 1002 du code rural sont soumises au contrôle de l'Etat dans les conditions fixées au présent chapitre.

            L'autorité compétente de l'Etat peut annuler ces décisions lorsqu'elles sont contraires à la loi ou de nature à compromettre l'équilibre financier de la caisse.

            Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités d'exercice du contrôle prévu au premier alinéa et notamment les règles de communication des décisions, les conditions de délai imparties à l'autorité compétente pour prononcer l'annulation et la procédure de suspension provisoire des décisions des organismes.

            Des décrets en Conseil d'Etat peuvent, en ce qui concerne les organismes de mutualité sociale agricole, apporter les adaptations nécessaires à ces dispositions.

          • Les budgets établis par les organismes mentionnés à l'article L. 151-1 sont soumis à l'approbation de l'autorité compétente de l'Etat dans les conditions fixées au présent chapitre.

            L'autorité compétente de l'Etat peut annuler, dans un délai déterminé, les décisions des conseils d'administration des mêmes organismes, qui entraînent un dépassement des autorisations budgétaires.

            Les dispositions du premier alinéa ne sont pas applicables aux budgets soumis à des modalités particulières d'approbation.

          • Sont soumis à l'approbation de l'autorité compétente de l'Etat les budgets de la gestion administrative, de l'action sanitaire et sociale, des établissements gérés par les organismes et le cas échéant les budgets de la prévention lorsque le montant global des dépenses effectuées au titre du budget correspondant de la pénultième année a dépassé un plafond fixé par un décret pour chaque catégorie de budget.

            Sont soumis à l'approbation de l'autorité compétente de l'Etat, dans des conditions fixées par décret, les budgets des opérations en capital concernant les programmes d'investissements, de subventions ou de participations financières.

            Les dispositions du présent article ne sont pas applicables aux organismes d'assurance-vieillesse et d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés des professions-non agricoles, aux caisses mutuelles d'assurance maladie et d'assurance vieillesse des cultes, à la caisse des Français de l'étranger ni aux organismes auxquels est applicable l'article L. 153-1.

          • Si les budgets de la gestion administrative, de l'action sanitaire et sociale, de la prévention ou du contrôle médical d'un organisme de sécurité sociale ou des établissements gérés par celui-ci n'ont pas été, selon le cas, votés, arrêtés ou délibérés par le conseil d'administration au 1er janvier de l'année à laquelle ils se rapportent, l'autorité compétente de l'Etat peut établir d'office lesdits budgets en apportant, le cas échéant, les modifications nécessaires aux budgets de l'année précédente. Les budgets ainsi établis sont limitatifs.

            Les dispositions du présent article sont applicables à tous organismes à l'exception des organismes d'assurance-vieillesse des professions libérales, des caisses mutuelles d'assurance maladie et d'assurance vieillesse des cultes et de la caisse des Français de l'étranger.

          • Si le conseil d'administration d'un organisme de sécurité sociale omet ou refuse d'inscrire aux budgets de la gestion administrative, de l'action sanitaire et sociale, des établissements gérés par l'organisme, de la prévention et du contrôle médical ou au budget des opérations en capital, un crédit suffisant pour le paiement des dépenses obligatoires, le crédit nécessaire est inscrit d'office au budget correspondant par l'autorité compétente de l'Etat.

            Le présent article a le même champ d'application que les dispositions de l'article L. 153-4.

          • L'octroi par un organisme de sécurité sociale quelconque d'un avantage financier à un établissement, oeuvre ou institution dont la gestion n'est pas assujettie aux règles de la comptabilité publique et quelle que soit sa nature juridique, peut faire l'objet de l'opposition de l'autorité compétente de l'Etat, dans les cas, dans les conditions et dans les délais fixés par décret.

            Les dispositions du présent article ont le même champ d'application que les dispositions de l'article L. 153-2.

          • Les dispositions de l'article L. 281-2 peuvent être rendues applicables, avec, éventuellement, les adaptations nécessaires, par décrets en Conseil d'Etat, à tout organisme de sécurité sociale jouissant de la personnalité civile et soumis au contrôle de la Cour des comptes en application des dispositions des articles L. 154-1 et L. 154-2.

          • Les dispositions de l'article L. 281-7 sont applicables à tous les organismes de droit privé jouissant de la personnalité civile ou de l'autonomie financière et assurant en tout ou en partie la gestion d'un régime légalement obligatoire d'assurance contre la maladie, la maternité, la vieillesse, l'invalidité, le décès, le veuvage, les accidents du travail et les maladies professionnelles ou de prestations familiales, ainsi qu'aux unions ou fédérations desdits organismes, à l'exclusion des organismes mentionnés à l'article L. 621-3 et des organismes de mutualité sociale agricole.

        • Les organismes de la sécurité sociale sont soumis au contrôle de la Cour des comptes dans les conditions et selon les modalités qui sont fixées par décret en Conseil d'Etat. Les sanctions qui pourront être appliquées à la suite de ce contrôle seront prévues par une loi ultérieure.

        • Les dispositions de l'article précédent sont applicables en France métropolitaine et dans les départements mentionnés à l'article L. 751-1 à tous les organismes de droit privé jouissant de la personnalité civile ou de l'autonomie financière et assurant en tout ou partie la gestion d'un régime légalement obligatoire d'assurance contre la maladie, la maternité, la vieillesse, l'invalidité, le décès, les accidents du travail et les maladies professionnelles ou de prestations familiales, ainsi qu'aux unions ou fédérations desdits organismes.

          Les frais du contrôle institué par l'article L. 154-1 sont supportés par le budget général .

            • Les caisses et services gestionnaires de l'assurance vieillesse sont tenus d'adresser périodiquement, à titre de renseignement, à leurs ressortissants, les informations nécessaires à la vérification de leur situation au regard des régimes dont ils relèvent. La périodicité de cette information devra être, en tout état de cause, de durée inférieure au délai de prescription des créances afférentes aux cotisations sociales.

              Sans préjudice des dispositions de l'alinéa précédent, les caisses et services gestionnaires des régimes de base obligatoires d'assurance vieillesse sont tenus d'adresser à leurs ressortissants, au plus tard avant un âge fixé par décret en Conseil d'Etat, un relevé de leur compte mentionnant notamment les durées d'assurance ou d'activité prises en compte pour la détermination de leurs droits à pension de retraite.

        • Le remboursement des frais exposés par les assurés à l'occasion de l'achat de médicaments est effectué sur la base des prix réellement facturés. Ceux-ci ne peuvent pas dépasser les prix limites résultant de l'application de l'article L. 593 du code de la santé publique.

          Les pharmaciens peuvent s'engager collectivement par une convention nationale, révisable annuellement , conclue entre l'une ou plusieurs de leurs organisations syndicales nationales les plus représentatives et la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, à faire bénéficier celle-ci d'une remise déterminée en tenant compte du chiffre des ventes de médicaments remboursables au titre des assurances maladie, maternité et accidents du travail.

          Sous réserve de conventions passées avec des mutuelles et des dispositions concernant la fourniture de médicaments aux établissements de soins, la convention nationale peut prévoir que les pharmaciens ne pourront pratiquer sur le prix limite des médicaments aucun rabais, remise ou ristourne de quelque nature que ce soit ni aucun abattement revêtant le caractère de prestation sociale attribuée par un organisme de prévoyance.

          Cette convention, qui doit être conforme aux clauses d'une convention type fixée par décret, prévoit notamment le taux de la remise mentionnée au deuxième alinéa et les conditions auxquelles se trouve subordonné son versement, qui présente un caractère exceptionnel et temporaire. Elle n'est applicable qu'après approbation par arrêté interministériel. Ses dispositions peuvent être, dans la même forme, rendues obligatoires pour l'ensemble de cette profession.

          Pendant la durée d'application de la convention nationale des pharmaciens d'officines, mentionnée à l'alinéa précédent, approuvée et rendue obligatoire, une remise est versée à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés par les pharmacies gérées par les organismes à but non lucratif. Cette remise est d'un niveau équivalent à celui résultant de la convention nationale des pharmaciens d'officines. Le taux et les modalités de cette remise sont fixés par convention conclue entre la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la fédération nationale de la mutualité française, approuvée par arrêté interministériel. Si cette convention ne peut être conclue, le taux et les modalités de la remise sont fixés par décret.

        • Les caisses peuvent passer des contrats avec les mutuelles ou unions de mutuelles ayant créé des services ou établissements dans les conditions prévues au livre IV du code de la mutualité en vue d'en faire bénéficier leurs adhérents.

          Les tarifs d'hospitalisation fixés par ces contrats sont soumis à l'homologation dans les conditions prévues aux articles L. 162-22, L. 162-23 et L. 162-24.

              • Par dérogation aux dispositions en vigueur, les personnes mentionnées à l'article L. 351-24 du code du travail, qui en font préalablement la demande, continuent à être affiliées pendant les premiers mois de leur nouvelle activité, dans une limite fixée par décret, au régime d'assurances sociales et de prestations familiales dont elles relevaient au titre de leur dernière activité.

                Elles bénéficient alors des prestations des assurances maladie, maternité, invalidité, décès servies par ce régime aux demandeurs d'emploi et continuent à relever à ce titre de l'assurance vieillesse dudit régime.

                Dans ce cas et durant cette période, aucune cotisation n'est due au titre des assurances mentionnées ci-dessus et des allocations familiales.

              • Les conditions de durée minimale d'immatriculation ou d'affiliation exigées pour percevoir les prestations en nature de l'assurance maladie et maternité sont supprimées dans tous les régimes obligatoires.

                Pour le travailleur salarié entrant dans un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité, la condition d'un nombre minimum d'heures de travail salarié ou assimilé exigé pour percevoir ces prestations en nature de l'assurance maladie et maternité est suspendue pendant un délai s'ouvrant au moment de cette entrée et dont la durée est fixée par décret en Conseil d'Etat.

                Les dispositions du présent article ne dérogent pas aux dispositions qui subordonnent au paiement préalable des cotisations l'ouverture du droit aux prestations.

              • Les personnes bénéficiaires de l'allocation parentale d'éducation prévue au chapitre 2 du titre III du livre V du code de la sécurité sociale, ou du congé parental d'éducation prévu à l'article L. 122-29 du code du travail, conservent leurs droits aux prestations en nature de l'assurance maladie et maternité de leur régime d'origine aussi longtemps qu'ils bénéficient de cette allocation ou de ce congé. En cas de reprise du travail, les personnes susmentionnées retrouvent leurs droits aux prestations en nature et en espèces de l'assurance maladie-maternité, pendant une période fixée par décret.

              • Article L161-12

                Création Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985
                Abrogé par Loi 93-43 1994-01-18 art. 5 JORF 19 janvier 1994 en vigueur le 1er janvier 1994

                Les détenus qui ne remplissent pas à un autre titre les conditions d'ouverture du droit aux prestations des assurances maladie et maternité ont droit, pour les membres de leur famille, au bénéfice des prestations en nature des assurances maladie et maternité du régime obligatoire dont ils relevaient au moment de leur incarcération ou, à défaut du régime général, pendant une période dont la durée, à compter de l'incarcération, est fixée par décret en Conseil d'Etat.

              • La personne qui vit maritalement avec un assuré social, et qui se trouve à sa charge effective, totale et permanente, a, à condition d'en apporter la preuve, la qualité d'ayant droit de l'assuré pour l'ouverture du droit aux prestations en nature des assurances maladie et maternité.

            • Les consultations médicales sont données au cabinet du praticien, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état.

              Un décret en Conseil d'Etat détermine :

              1°) les conditions dans lesquelles sont constatés les soins et les incapacités de travail ;

              2°) les mentions qui doivent figurer sur la feuille de maladie pour ouvrir droit à remboursement.

            • Les rapports entre les caisses primaires d'assurance maladie et les directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales sont définis par une convention nationale conclue entre la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de la profession.

              Cette convention détermine :

              1°) les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales ;

              2°) les tarifs des honoraires applicables aux analyses et les tarifs des frais accessoires dus à ces laboratoires.

              Elle peut également prévoir que les directeurs de laboratoires s'engagent à faire bénéficier la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés d'une remise assise sur le montant des analyses et frais accessoires qu'ils facturent.

              Elle n'entre en vigueur qu'après approbation par arrêté interministériel ; il en est de même de ses annexes et avenants.

              Dès son approbation, la convention est applicable à l'ensemble des laboratoires privés d'analyses médicales ; toutefois ses dispositions ne sont pas applicables :

              1°) aux laboratoires dont, dans des conditions déterminées par la convention, les directeurs ont fait connaître à la caisse primaire d'assurance maladie qu'ils n'acceptent pas d'être régis par ses dispositions ;

              2°) aux laboratoires dont la caisse primaire d'assurance maladie a constaté qu'ils se sont placés hors de la convention par violation des engagements qu'elle prévoit ; cette décision doit être prononcée dans les conditions prévues par la convention.

              A défaut de convention nationale, les tarifs des analyses et frais accessoires dus aux laboratoires privés d'analyses médicales sont fixés par arrêté interministériel, après consultation de la profession.

            • Les médicaments spécialisés, mentionnés à l'article L. 601 du code de la santé publique, ne peuvent être pris en charge ou donner lieu à remboursement par les caisses d'assurance maladie que s'ils figurent sur une liste établie dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

              En ce qui concerne les médicaments officinaux et les préparations magistrales, un décret en Conseil d'Etat détermine les règles selon lesquelles certaines catégories de ces médicaments peuvent être exclues du remboursement par arrêté interministériel.

              Les fournitures pharmaceutiques autres que les médicaments sont remboursées d'après un tarif de responsabilité établi par le règlement intérieur des caisses dans les limites d'un tarif fixé par arrêté ministériel. Ce règlement définit, en outre, les conditions dans lesquelles est effectué ce remboursement.

            • Les entreprises qui exploitent une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux peuvent s'engager collectivement par une convention nationale à faire bénéficier la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés d'une remise sur tout ou partie du chiffre d'affaires de ces spécialités réalisé en France.

              Elles peuvent s'engager individuellement par des conventions ayant le même objet.

              Ces conventions, individuelles ou collectives, déterminent le taux de ces remises et les conditions auxquelles se trouve subordonné leur versement qui présente un caractère exceptionnel et temporaire.

              Ces conventions, qui doivent être conformes aux clauses de conventions types arrêtées par décrets, sont conclues entre, d'une part, la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, et, d'autre part, soit une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de la profession, soit une entreprise.

              Elles ne sont applicables qu'après leur approbation par arrêté interministériel. Lorsqu'elles sont conclues avec une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de la profession, remplissant des conditions en nombre et chiffre d'affaires de leurs adhérents fixées par décret, leurs stipulations peuvent, dans la même forme, être rendues obligatoires pour l'ensemble de la profession.

            • La caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles et la caisse centrale de secours mutuels agricoles peuvent conclure conjointement avec la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés les conventions prévues aux articles L. 162-16 et L. 162-18.

            • Dans un délai déterminé, précédant l'échéance, tacite ou expresse, de la convention, le ou les ministres compétents provoquent une enquête de représentativité afin de déterminer les organisations syndicales nationales les plus représentatives qui participeront à la négociation et à la signature éventuelles des conventions prévues aux articles L. 162-5 et L. 162-9, en fonction des critères suivants : effectifs, indépendance, cotisations, expérience et ancienneté du syndicat.

            • Les litiges pouvant survenir à l'occasion de l'application des dispositions du 2° du cinquième alinéa de l'article L. 162-6, du quatrième alinéa de l'article L. 162-11 et du 2° du cinquième alinéa de l'article L. 162-14 sont de la compétence des tribunaux administratifs.

            • Toute pharmacie, quel qu'en soit le statut, et, d'une manière générale, toute personne physique ou morale délivrant des produits ou articles donnant lieu à remboursement au titre de l'assurance maladie ou maternité est tenue de mentionner sur les feuilles de maladie ou les documents en tenant lieu, ainsi que sur les ordonnances médicales correspondantes, le montant de la somme effectivement payée par l'assuré pour l'achat de chacun des produits ou articles délivrés en mentionnant, le cas échéant, le montant ou le taux de la réduction accordée.

              A défaut de ces indications, aucun remboursement n'est effectué par l'organisme de sécurité sociale.

              Sous réserve des dispositions de l'article L. 322-1, l'intervention d'un organisme d'assurance complémentaire, quel qu'en soit la nature ou le statut, ne peut avoir lieu, pour la couverture de la participation laissée à la charge de l'assuré, qu'après versement par la caisse de sécurité sociale de la part qu'elle garantit.

              Les auteurs de fraudes ou de fausses déclarations, faites à l'occasion de l'application des dispositions mentionnées au premier alinéa, sont passibles des sanctions prévues à l'article L. 377-1, sans préjudice des peines résultant de l'application d'autres lois, s'il y échet.

            • Les rapports entre les caisses primaires d'assurance maladie et les médecins sont définis par une convention conclue entre la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de médecins pour l'ensemble du territoire.

              La convention nationale peut faire l'objet de clauses locales particulières, sous forme d'accords complémentaires entre les caisses primaires d'assurance maladie et les organisations syndicales de médecins les plus représentatives de leur ressort. Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions et modalités d'approbation de ces accords.

            • La convention prévue à l'article L. 162-5 :

              1°) détermine les obligations des caisses primaires d'assurance maladie et des médecins ;

              2°) fixe les tarifs des honoraires et frais accessoires dus aux médecins par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention.

              Elle n'entre en vigueur, lors de sa conclusion ou lors d'une tacite reconduction, qu'après approbation par arrêté interministériel ; il en est de même de ses annexes ou avenants.

              Dès son approbation, la convention est, sous réserve des dispositions du 1° ci-dessous, applicable à l'ensemble des médecins. Avant l'approbation de la convention nationale, le conseil de l'ordre national des médecins est consulté sur les dispositions de ladite convention relatives à la déontologie médicale.

              Les dispositions de cette convention ne sont pas applicables :

              1°) aux médecins qui, dans les conditions déterminées par la convention, ont fait connaître à la caisse primaire d'assurance maladie qu'ils n'acceptent pas d'être régis par ces dispositions ;

              2°) aux médecins que la caisse primaire d'assurance maladie a décidé de placer hors de la convention pour violation des engagements prévus par celle-ci ; cette décision doit être prononcée selon des conditions prévues par la convention ; elle ne fait pas obstacle à l'application éventuelle des dispositions du chapitre 5 du titre IV du présent livre.

            • La caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles et la caisse centrale de secours mutuels agricoles peuvent conclure, conjointement avec la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, les conventions nationales prévues à l'article L. 162-5.

              Les conventions nationales ne sont valablement conclues que lorsque deux caisses nationales au moins dont la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en sont signataires.

          • Dans les établissements d'hospitalisation publics et dans les établissements privés à but non lucratif admis à participer à l'exécution du service public hospitalier, la part des dépenses prises en charge par les régimes d'assurance maladie fait l'objet, chaque année , après avis des organismes responsables de la gestion de chacun de ces régimes, d'une dotation globale au profit de chaque établissement.

            Il est procédé, dans les mêmes conditions, à une révision de la dotation globale en cours d'année, s'il se produit une modification importante et imprévisible des conditions économiques ou de l'activité médicale.

            Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités de fixation de cette dotation globale par les autorités compétentes de l'Etat.

          • Est régie par l'article 52-2 de la loi 70-1318 du 31 décembre 1970 modifiée, la prise en charge par les régimes d'assurance-maladie ou par l'aide sociale des dépenses afférentes aux soins dispensés par les unités ou centres mentionnés à l'article 51-1 de la même loi.

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