Code de la sécurité sociale

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« Chapitre 2 : Prestations en nature (Articles L432-1 à L432-12) »
Code de la sécurité sociale

Version en vigueur au 10 août 2022

    • Les caisses versent directement aux praticiens, pharmaciens, auxiliaires médicaux, fournisseurs ainsi qu'aux établissements, le montant des prestations fixées aux 1° et 3° de l'article L. 431-1. Toutefois, les frais de transport peuvent donner lieu à remboursement par la caisse à la victime dans les conditions prévues par le 2° de l'article L. 160-8.

      Les dispositions du II et du III de l'article L. 160-13 sont applicables aux bénéficiaires du présent livre.

    • Les tarifs des honoraires et frais accessoires dus par la caisse primaire d'assurance maladie aux praticiens et auxiliaires médicaux, à l'occasion des soins de toute nature, le tarif des médicaments, frais d'analyses, d'examens de laboratoire, des produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 et des prothèses dentaires inscrites sur la liste prévue à l'article L. 162-1-7 concernant les bénéficiaires du présent livre sont les tarifs applicables en matière d'assurance maladie, sous réserve des dispositions spéciales fixées par arrêté interministériel. Toutefois, les tarifs des produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 et délivrés en application du 1° de l'article L. 431-1 sont majorés par application d'un coefficient déterminé par arrêté dans la limite des frais réellement exposés lorsque leur prix n'est pas fixé conformément à l'article L. 165-3. Ce coefficient s'applique également à la cotation des prothèses dentaires établie dans la liste prévue à l'article L. 162-1-7.

      Les praticiens et auxiliaires médicaux ne peuvent demander d'honoraires à la victime qui présente la feuille d'accident prévue à l'article L. 441-5, sauf le cas de dépassement de tarif dans les conditions prévues à l'article L. 162-35 et dans la mesure de ce dépassement.

    • La caisse primaire d'assurance maladie ne peut couvrir les frais d'hospitalisation, de traitement et, le cas échéant, de transport de la victime dans un établissement privé que si cet établissement a été autorisé dans les conditions prévues aux articles L. 162-21 et suivants.

      Les tarifs des honoraires et frais accessoires dus aux praticiens pour soins donnés dans les établissements mentionnés à l'alinéa précédent et les tarifs d'hospitalisation sont fixés dans les conditions prévues pour l'assurance maladie.

      Les victimes d'accidents du travail peuvent être soignées dans les établissements fondés par les caisses d'assurance maladie ou dans les établissements mutualistes conformément aux dispositions applicables en matière d'assurance maladie.

    • En cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée fixée par décret, la caisse fait procéder périodiquement à un examen spécial conjoint de la victime par le médecin traitant et le médecin-conseil de la sécurité sociale en vue d'établir un protocole de soins. Ce protocole périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de santé de la victime et des avancées thérapeutiques, définit notamment les actes et prestations nécessités par le traitement de l'accident ou de la maladie professionnelle, compte tenu, le cas échéant, des recommandations établies par la Haute Autorité de santé. Ce protocole est signé par la victime.

      Le service des prestations est subordonné au respect par la victime de l'obligation :

      1° De se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant ;

      2° De se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux organisés par la caisse ;

      3° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;

      4° D'accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

      En cas d'inobservation des obligations énumérées ci-dessus, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.


      Conformément aux III de l'article 87 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019, ces dispositions sont applicables aux contestations, aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter d'une date fixée par décret en Conseil d'Etat, et au plus tard le 1er janvier 2022.

      • Le traitement prévu à l'article précédent peut comporter l'admission dans un établissement public ou dans un établissement autorisé à cet effet dans les conditions mentionnées au premier alinéa de l'article L. 432-4. Pendant toute la période du traitement spécial en vue de la réadaptation, la victime a droit à l'indemnité journalière prévue à l'article L. 433-1.

      • Le bénéficiaire des dispositions de l'article L. 432-7 est tenu :

        1°) de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits dans les conditions prévues au présent code ou par les autorités sanitaires compétentes ;

        2°) de se soumettre aux visites médicales et contrôles organisés par la caisse ;

        3°) de s'abstenir de toute activité non autorisée ;

        4°) d'accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel, sans préjudice des dispositions des articles L. 432-9 et L. 432-10.

        En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre le service de l'indemnité ou en réduire le montant, sauf recours du bénéficiaire devant les organismes du contentieux de la sécurité sociale. Dans le même cas, elle cesse d'être tenue au paiement des frais de toute nature à l'égard des praticiens ou établissements intéressés.

      • Si, à la suite d'un accident du travail, la victime devient inapte à exercer sa profession ou ne peut le faire qu'après une nouvelle adaptation, elle a le droit, qu'elle ait ou non bénéficié de la réadaptation fonctionnelle prévue au présent code, d'être admise gratuitement dans un établissement public ou privé de rééducation professionnelle ou d'être placée chez un employeur pour y apprendre l'exercice d'une profession de son choix, sous réserve de présenter les conditions d'aptitude requises. Elle subit à cet effet un examen psychotechnique préalable.

        L'indemnité journalière pour la période mentionnée à l'article L. 433-1 ou la rente est intégralement maintenue au mutilé en rééducation. Si elle est inférieure au salaire perçu avant l'accident ou, s'il est plus élevé, au salaire minimum de croissance, celle-ci reçoit, à défaut de rémunération pendant la durée de la rééducation, un supplément à la charge de la caisse, destiné à porter cette indemnité ou rente au montant dudit salaire.

        La rente de la victime rééduquée ne peut être réduite du fait de l'exercice de la nouvelle profession.

      • La victime d'un accident du travail bénéficie du reclassement professionnel dans les conditions prévues par la législation en vigueur.

        Le décret en Conseil d'Etat qui fixe les modalités d'application de l'article L. 432-9 et du présent article détermine notamment la mesure dans laquelle la caisse primaire participe aux frais de rééducation et de reclassement.

      • Au titre de la reconversion professionnelle, la victime atteinte d'une incapacité permanente supérieure ou égale à un taux fixé par décret peut bénéficier d'un abondement de son compte personnel de formation prévu à l'article L. 6323-1 du code du travail selon des modalités précisées par décret en Conseil d'Etat.


        Conformément au VI de l'article 5 de l'ordonnance n° 2017-1389 du 22 septembre 2017, les présentes dispositions entrent en vigueur à une date fixée par le décret mentionné à l'article L. 432-12 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente ordonnance et au plus tard le 1er janvier 2019.

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