Code de la sécurité sociale
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Version en vigueur au 05 janvier 1993
    • Les consultations médicales sont données au cabinet du praticien, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état.

      Un décret en Conseil d'Etat détermine :

      1°) les conditions dans lesquelles sont constatés les soins et les incapacités de travail ;

      2°) les mentions qui doivent figurer sur la feuille de maladie pour ouvrir droit à remboursement.

      • Les rapports entre les caisses primaires d'assurance maladie et les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les auxiliaires médicaux sont définis par des conventions nationales conclues entre la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de chacune de ces professions.

        Ces conventions déterminent :

        1°) les obligations des caisses primaires d'assurance maladie et celles des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux ;

        2°) les tarifs des honoraires et frais accessoires dus aux chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la convention.

        Elles n'entrent en vigueur lors de leur conclusion ou lors d'une tacite reconduction qu'après approbation par arrêtés interministériels ; il en est de même de leurs annexes et avenants.

        Lorsque la convention nationale intéressant les chirurgiens-dentistes comporte des dispositions relatives à la déontologie, le conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes est consulté préalablement à son approbation.

        Les dispositions du deuxième alinéa de l'article L. 162-5 sont applicables aux conventions nationales intéressant les professions mentionnées au premier alinéa du présent article.

        Les dispositions des conventions mentionnées ci-dessus ne sont pas applicables aux praticiens qui se trouvent dans les cas prévus aux 1° et 2° du cinquième alinéa de l'article L. 162-6.



        Nota : Code de la sécurité sociale L766-1 : non application.

        Nota : Code de la sécurité sociale L162-12-7 : le présent article du code de la sécurité sociale n'est pas applicable aux infirmiers.
      • Les rapports entre les caisses primaires d'assurance maladie et les infirmiers sont définis, dans le respect des règles déontologiques fixées par le code de la santé publique, par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives des infirmiers et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

        Cette convention détermine notamment :

        1° Les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des infirmiers ainsi que les conditions dans lesquelles sont pris en charge les actes effectués par un infirmier remplaçant un infirmier conventionné et les actes effectués par les infirmiers conventionnés dans les établissements et structures d'hébergement de toute nature ;

        2° Les conditions d'organisation de la formation continue conventionnelle des infirmiers ainsi que le financement de cette formation ;

        3° Les conditions, à remplir par les infirmiers pour être conventionnés et notamment celles relatives à la durée minimum d'expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d'un service organisé, aux sanctions prononcées le cas échéant à leur encontre pour des faits liés à l'exercice de leur profession et au suivi d'actions de formation ;

        4° Le financement des instances nécessaires à la mise en oeuvre de la convention et de ses annexes annuelles ;

        5° Les mesures que les partenaires conventionnels jugent appropriées pour garantir la qualité des soins infirmiers dispensés aux assurés sociaux.

        Les dispositions de l'article L. 162-7 sont applicables à la convention prévue par le présent article.

      • La convention nationale prévoit de mettre à la charge des infirmiers une partie de la dépense des régimes d'assurance maladie correspondant aux honoraires perçus au titre des soins dispensés dans des conditions ne respectant pas les dispositions prises pour l'application du 5° de l'article L. 162-12-2.

        Elle fixe également les modalités d'application de l'alinéa précédent et notamment les conditions dans lesquelles les infirmiers présentent leurs observations.

        Les dispositions visées au premier alinéa ne prendront effet qu'à compter du 1er janvier 1994.

    • Pour les frais d'analyses et d'examens de laboratoires :

      1° L'assuré est dispensé de l'avance de ses frais pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie ;

      2° La participation de l'assuré versée au laboratoire est calculée sur la base des tarifs mentionnés à l'article L. 162-14-1.

    • Les rapports entre les caisses primaires d'assurance maladie et les directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales membres du comité professionnel national de la biologie mentionné à l'article L. 162-14-1 et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.

      Cette convention détermine notamment :

      1° Les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales :

      2° Les modalités du contrôle de l'exécution par les laboratoires des obligations qui découlent pour eux de l'application de la convention ;

      3° Les conditions dans lesquelles est organisée la formation continue des directeurs de laboratoires ;

      4° Le financement des instances et des actions nécessaires à la mise en oeuvre de l'accord mentionné à l'article L. 162-14-1 de la convention et de l'annexe mentionnée à l'article L. 162-14-2.

      La convention définit les exigences particulières sans motif médical des patients donnant lieu à dépassement des tarifs.

    • Les médicaments spécialisés, mentionnés à l'article L. 601 du code de la santé publique, ne peuvent être pris en charge ou donner lieu à remboursement par les caisses d'assurance maladie que s'ils figurent sur une liste établie dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

      En ce qui concerne les médicaments officinaux et les préparations magistrales, un décret en Conseil d'Etat détermine les règles selon lesquelles certaines catégories de ces médicaments peuvent être exclues du remboursement par arrêté interministériel.

      Les fournitures pharmaceutiques autres que les médicaments sont remboursées d'après un tarif de responsabilité établi par le règlement intérieur des caisses dans les limites d'un tarif fixé par arrêté ministériel. Ce règlement définit, en outre, les conditions dans lesquelles est effectué ce remboursement.

    • Les entreprises qui exploitent une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux peuvent s'engager collectivement par une convention nationale à faire bénéficier la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés d'une remise sur tout ou partie du chiffre d'affaires de ces spécialités réalisé en France.

      Elles peuvent s'engager individuellement par des conventions ayant le même objet.

      Ces conventions, individuelles ou collectives, déterminent le taux de ces remises et les conditions auxquelles se trouve subordonné leur versement qui présente un caractère exceptionnel et temporaire.

      Ces conventions, qui doivent être conformes aux clauses de conventions types arrêtées par décrets, sont conclues entre, d'une part, la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, et, d'autre part, soit une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de la profession, soit une entreprise.

      Elles ne sont applicables qu'après leur approbation par arrêté interministériel. Lorsqu'elles sont conclues avec une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de la profession, remplissant des conditions en nombre et chiffre d'affaires de leurs adhérents fixées par décret, leurs stipulations peuvent, dans la même forme, être rendues obligatoires pour l'ensemble de la profession.

    • La caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles et la caisse centrale de secours mutuels agricoles peuvent conclure conjointement avec la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés les conventions prévues aux articles L. 162-16 et L. 162-18.

    • Sous réserve des dispositions des articles L. 162-22-1 à L. 162-22-6, L. 162-23, L. 162-23-1, L. 162-24, L. 162-24-1 et L. 162-25 ci-après, des conventions à durée déterminée, pour chaque discipline, sont passées entre les caisses régionales d'assurance maladie et les établissements privés de soins de toute nature, à l'exception des établissements d'hospitalisation privés à but non lucratif qui participent à l'exécution du service public hospitalier. La durée des conventions mentionnées à l'alinéa précédent ne peut être inférieure à cinq ans.

      Ces conventions n'entrent en vigueur qu'après leur homologation par l'autorité administrative.

      La demande de renouvellement des conventions est déposée par l'établissement auprès de la caisse régionale d'assurance maladie un an avant leur échéance. En cas d'absence de réponse de la caisse huit mois avant l'échéance, la convention est réputée renouvelée par tacite reconduction. Le refus de renouvellement doit être motivé.

      Les conventions peuvent être suspendues ou dénoncées par les caisses avant leur terme en cas de manquement grave des établissements aux obligations législatives, réglementaires ou conventionnelles.

      Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions d'application des alinéas qui précèdent et notamment les modalités de la suspension ou de la dénonciation des conventions par les caisses et les cas et conditions dans lesquels l'autorité administrative peut suspendre les effets de l'homologation. La décision de refus d'homologation doit être motivée.



      [*Nota : Code de la sécurité sociale L162-25 : dispositions applicables aux établissements de rééducation fonctionnelle, L766-1 :
      non application.
      Loi 87-588 du 30 juillet 1987 art. 1 : Ces dispositions ont force de loi à compter de la date de leur publication.*]


    • Les conventions mentionnées à l'article L. 162-22 sont conformes à une convention type annexée à la convention nationale de l'hospitalisation privée conclue, pour une durée qui ne peut être inférieure à cinq ans, entre la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et une ou plusieurs organisations syndicales membres du comité professionnel national de l'hospitalisation privée mentionné à l'article L. 162-22-2.

      La convention nationale détermine :

      1° Les obligations respectives des organismes d'assurance maladie et des établissements de soins privés régis par l'article L. 162-22 ;

      2° La classification des prestations d'hospitalisation comportant un hébergement ; pour les services de médecine, de chirurgie et d'obstétrique, cette classification tiendra compte des traitements par pathologie ou par groupe de pathologies ;

      3° Les modalités de contrôle de l'exécution par les établissements de soins privés des obligations qui découlent pour eux de l'application de la convention.

      La convention définit les prestations pour exigence particulière des malades sans fondement médical qui peuvent donner lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

    • Chaque année est conclu entre le ministre chargé de la sécurité sociale, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, ainsi qu'une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives des établissements de soins privés régis par l'article L. 162-22, un accord fixant en relation avec le taux d'évolution des dépenses hospitalières mentionné à l'article 22 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière et compte tenu de l'évolution des techniques médicales, des besoins de la population et de la nécessaire maîtrise des dépenses de santé :

      1° Le montant total annuel des frais d'hospitalisation dans les établissements de soins ayant passé convention en application de l'article L. 162-22, pris en charge par les régimes d'assurance maladie. Ce montant peut être révisé s'il se produit une modification importante et imprévisible des conditions économiques ou de l'activité médicale ;

      2° Les tarifs des prestations servant de base au calcul de la participation de l'assuré ;

      3° La classification des prestations ne comportant pas d'hébergement dispensées dans ces établissements et prises en charge par les régimes.

      La ou les organisations syndicales signataires de cet accord constituent le comité professionnel national de l'hospitalisation privée et sont habilitées à conclure et à gérer pour l'année considérée la convention nationale visée à l'article L. 162-22-1.

      Toutefois, cette ou ces organisations peuvent proposer aux organisations syndicales nationales les plus représentatives non signataires d'entrer dans le comité professionnel national, avec une représentation minoritaire.

      Les organisations syndicales nationales les plus représentatives non signataires de l'accord peuvent y adhérer en cours d'année. Elles deviennent alors membres du comité professionnel national de l'hospitalisation privée.

    • Une annexe à la convention mise à jour annuellement détermine avant le 15 décembre pour l'année suivante :

      1° La répartition par zone géographique du montant total des frais d'hospitalisation fixé par l'accord mentionné à l'article L. 162-22-2 ;

      2° Les modalités de la détermination des sommes dues aux établissements de soins privés compte tenu, d'une part, du nombre et de la nature des prestations prises en charge par l'assurance maladie et, d'autre part, des modalités de cette prise en charge ;

      3° Les modalités de versement de ces sommes.

    • La convention nationale, ses annexes et avenants n'entrent en vigueur qu'après approbation par arrêté interministériel.

      Cette convention nationale est applicable aux établissements de soins privés ayant passé la convention prévue par l'article L. 162-22.

      Un arrêté interministériel fixe les tarifs de responsabilité applicables aux établissements n'ayant pas conclu de convention sur le fondement de l'article L. 162-22.

    • I.-A défaut de conclusion avant le 1er décembre de l'accord mentionné à l'article L. 162-22-2, un arrêté interministériel fixe pour l'année suivante, en relation avec le taux d'évolution des dépenses hospitalières mentionné à l'article 22 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière et compte tenu de l'évolution des techniques médicales, des besoins de la population et de la nécessaire maîtrise des dépenses de santé :

      1° Le montant annuel des frais d'hospitalisation dans les établissements de soins ayant passé convention en application de l'article L. 162-22, pris en charge par les régimes d'assurance maladie ;

      2° Les tarifs des prestations servant de base au calcul de la participation de l'assuré.

      3° La classification des prestations ne comportant pas d'hébergement dispensées dans ces établissements et prises en charge par les régimes.

      Cet arrêté fixe, en outre, les dispositions prévues aux 1°, 2° et 3° du II.

      II.-A défaut de la signature avant le 15 décembre, ou de l'approbation avant le 31 décembre de l'annexe mentionnée à l'article L. 162-22-3 mise à jour pour l'année suivante, un arrêté interministériel fixe, pour ladite année, après information par le ministre chargé de la sécurité sociale de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et des organisations syndicales nationales les plus représentatives des établissements de soins privés :

      1° La répartition par zone géographique du montant total des frais afférents à l'hospitalisation dans les établissements de soins ayant passé convention en application de l'article L. 162-22, pris en charge par les régimes d'assurance maladie ;

      2° Les modalités de détermination des sommes dues à ces établissements de soins compte tenu, d'une part, du nombre et de la nature des prestations prises en charge par l'assurance maladie et, d'autre part, des modalités de cette prise en charge ;

      3° Les modalités de versement de ces sommes.

      III.-A défaut de signature ou d'approbation d'une convention nationale, un arrêté interministériel fixe, après information par le ministre chargé de la sécurité sociale de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et des organisations syndicales nationales les plus représentatives des établissements de soins privés :

      1° La convention type mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-22-1 ;

      2° La classification des prestations d'hospitalisation comportant un hébergement ; pour les services de médecine, de chirurgie et d'obstétrique, cette classification tiendra compte des traitements par pathologie ou par groupe de pathologies ;

      3° Les prestations pour exigence particulière des malades sans fondement médical qui peuvent donner lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

    • En ce qui concerne les cliniques médicales ou chirurgicales mentionnées au deuxième alinéa de l'article L. 250 du code de la santé publique, les tarifs d'hospitalisation et de responsabilité sont fixés conformément aux dispositions de l'article L. 162-22, selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat.

    • Le tarif d'hospitalisation des établissements de cure privés mentionnés au chapitre 2 du titre Ier du livre III du code de la santé publique relatif au traitement de la tuberculose, et le tarif de responsabilité des caisses sont fixés dans les conditions suivantes :

      1°) en ce qui concerne le tarif d'hospitalisation, le prix de journée fixé par l'autorité administrative en tient lieu ; il ne comporte pas l'homologation prévue par l'article L. 162-22 ;

      2°) en ce qui concerne le tarif de responsabilité des caisses :

      a. s'il s'agit d'établissements assimilés aux établissements publics, ou d'établissements non assimilés ayant passé convention avec un département pour recevoir des malades bénéficiaires en totalité ou partiellement de l'aide sociale, et recevant effectivement des malades de cette catégorie, le tarif de responsabilité est fixé comme au 1°) ci-dessus.

      b. s'il s'agit d'établissements de cure privés non assimilés, ne recevant pas de malades bénéficiaires de l'aide sociale, des conventions conclues entre les caisses de sécurité sociale et ces établissements fixent le tarif de responsabilité des caisses selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat ; ce tarif est homologué dans les conditions prévues à l'article L. 162-22 ;

      c. à défaut de convention ou si la convention n'a pas été homologuée, les caisses fixent un tarif de responsabilité selon des modalités définies par décret en Conseil d'Etat.



      [*Nota : Code de la sécurité sociale L162-25 : dispositions applicables aux établissements de rééducation fonctionnelle.
      Code de la sécurité sociale L162-26 et L766-1 : non application.

      Loi 87-588 du 30 juillet 1987 art. 1 : Ces dispositions ont force de loi à compter de la date de leur publication.*]
    • Dans les établissements privés à but non lucratif ayant passé convention avec un département pour recevoir des malades bénéficiaires en totalité ou partiellement de l'aide sociale et recevant effectivement des malades de cette catégorie, le tarif d'hospitalisation et le tarif de responsabilité des caisses sont fixés dans les conditions prévues respectivement au 1° et au a du 2° de l'article L. 162-23.

    • Les dispositions de l'article L. 162-23 sont applicables aux établissements de rééducation fonctionnelle, à l'exception des établissements privés visés à la deuxième phrase du quatrième alinéa de l'article L. 238 du code de la santé publique, qui sont régis par les articles L. 162-22 et L. 162-22-1 à L. 162-22-6.

    • Lorsque les soins sont délivrés par un centre de santé agréé et ayant passé avec la caisse primaire d'assurance maladie une convention conforme à une convention type fixée par décret, les tarifs d'honoraires applicables sont ceux fixés pour chacune des catégories de praticiens ou d'auxiliaires médicaux dans les conditions prévues aux articles L. 162-6, L. 162-8, L. 162-9 et L. 162-11. A défaut de convention conclue entre la caisse primaire et le centre de santé, les conventions ou tarifs mentionnés aux articles susvisés s'appliquent de plein droit dans des conditions fixées par décret. L'agrément est délivré par l'autorité administrative dans des conditions fixées par décret, sous réserve du résultat d'une visite de conformité, au vu d'un dossier justifiant que ces établissements fonctionneront dans des conditions conformes aux prescriptions techniques déterminées par voie réglementaire.

      Les caisses primaires d'assurance maladie versent, dans des conditions fixées par décret, une subvention égale à une partie des cotisations dues par les centres de santé en application de l'article L. 241-1 pour les personnels qu'ils emploient et qui relèvent des catégories de praticiens ou d'auxiliaires médicaux mentionnés au premier alinéa.

      Les dispositions de la convention nationale des médecins prises pour l'application du 6° de l'article L. 162-5 et de l'article L. 162-6-1 sont adaptées par décret aux actes médicaux dispensés par les centres de santé agréés.

      Les dispositions de la convention nationale des infirmiers prises pour l'application du 5° de l'article L. 162-12-2 et de l'article L. 162-12-4 sont adaptées par un décret aux soins infirmiers dispensés par les centres de santé agréés.

    • Dans un délai déterminé, précédant l'échéance, tacite ou expresse, de la convention, le ou les ministres compétents provoquent une enquête de représentativité afin de déterminer les organisations syndicales nationales les plus représentatives qui participeront à la négociation et à la signature éventuelles des conventions prévues aux articles L. 162-5 et L. 162-9, en fonction des critères suivants : effectifs, indépendance, cotisations, expérience et ancienneté du syndicat.

    • Les litiges pouvant survenir à l'occasion de l'application du dernier alinéa (2°) de l'article L. 162-6, du quatrième alinéa de l'article L. 162-11, du cinquième alinéa (3°) de l'article L. 162-12-3 et du quatrième alinéa (2°) de l'article L. 162-14-3 sont de la compétence des tribunaux administratifs.

    • Toute pharmacie, quel qu'en soit le statut, et, d'une manière générale, toute personne physique ou morale délivrant des produits ou articles donnant lieu à remboursement au titre de l'assurance maladie ou maternité est tenue de mentionner sur les feuilles de maladie ou les documents en tenant lieu, ainsi que sur les ordonnances médicales correspondantes, le montant de la somme effectivement payée par l'assuré pour l'achat de chacun des produits ou articles délivrés en mentionnant, le cas échéant, le montant ou le taux de la réduction accordée.

      A défaut de ces indications, aucun remboursement n'est effectué par l'organisme de sécurité sociale.

      Sous réserve des dispositions de l'article L. 322-1, l'intervention d'un organisme d'assurance complémentaire, quel qu'en soit la nature ou le statut, ne peut avoir lieu, pour la couverture de la participation laissée à la charge de l'assuré, qu'après versement par la caisse de sécurité sociale de la part qu'elle garantit.

      Les auteurs de fraudes ou de fausses déclarations, faites à l'occasion de l'application des dispositions mentionnées au premier alinéa, sont passibles des sanctions prévues à l'article L. 377-1, sans préjudice des peines résultant de l'application d'autres lois, s'il y échet.

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