ANNEXE À L'ARTICLE A. 223-6-1 DU CODE DE LA MUTUALITÉ

Organisme contractant

(dénomination et forme juridique)

Nom :

Adresse (du siège social et, le cas échéant, de la succursale)

Note d'information

1° Nom commercial du règlement mutualiste ou du contrat

2° Caractéristiques du bulletin d'adhésion, du règlement mutualiste ou du contrat

a) définition contractuelle des garanties offertes ;

b) durée de l'adhésion, ou du contrat ;

c) modalités de versement des cotisations ;

d) délai et modalités de renonciation au bulletin d'adhésion, règlement mutualiste ou au contrat ;

e) formalités à remplir en cas de sinistre ;

f) Précisions complémentaires relatives à certaines catégories de contrats :

– contrats en cas de vie ou de capitalisation : frais et indemnités de rachat et autres frais prélevés par la mutuelle ou l'union, mentionnés au 5° de l'article A. 223-6 ;

– autres contrats comportant des valeurs de rachat : frais prélevés en cas de rachat et autres frais ;

– contrats comportant des garanties exprimées en unités de compte : énonciation des unités de compte de référence et pour chaque unité de compte sélectionnée par l'adhérent, indication des caractéristiques principales, et en l'absence d'insertion de l'encadré mentionné à l'article L. 223-8 d'une part, des frais prélevés par la mutuelle ou l'union sur la provision mathématique ou le capital garanti et, d'autre part, des frais pouvant être supportés par l'unité de compte ainsi que des modalités de versement du produit des droits attachés à la détention de l'unité de compte. Pour chaque unité de compte constituée sous la forme d'une part ou d'une action d'organisme de placement collectif mentionné aux 3°, 7°, 7° quater, 8°, 9° ter, 9° quater ou 9° sexies de l'article R. 332-2 du code des assurances, l'indication des caractéristiques principales peut être valablement effectuée par la remise du document d'information clé pour l'investisseur. Pour chaque unité de compte constituée sous la forme d'une part ou d'une action d'organisme de placement collectif mentionné au 7° ter de l'article R. 332-2 du code des assurances, l'indication des caractéristiques principales peut être valablement effectuée par la remise de la note détaillée. En cas de non-remise du document d'information clé pour l'investisseur ou, le cas échéant, de la note détaillée, l'adhérent est informé de ses modalités d'obtention ainsi que, le cas échéant, de l'adresse électronique où se procurer ce document ou, le cas échéant, cette note ;

– contrats collectifs : nom et adresse du souscripteur, formalités de résiliation et de transfert ;

– contrats collectifs comportant une clause de transférabilité en application de l'article L. 223-22 du code de la mutualité ;

– plans d'épargne retraite populaire : indication en caractères apparents que les sommes versées dans un plan d'épargne retraite populaire donnent lieu à des prestations versées sous forme de rente à partir de l'âge prévu de liquidation des droits, et qu'un plan ne peut faire l'objet de rachats sauf dans les cas prévus à l'article L. 223-20 du code de la mutualité et au quatrième alinéa du I de l'article L. 144-2 du code des assurances ; indication, le cas échéant, de la faculté ouverte par le deuxième alinéa du I de l'article L. 144-2 du code des assurances ; indication des dispositions législatives et réglementaires qui régissent le fonctionnement du plan ; dénomination et siège social du dépositaire du plan ; mention, le cas échéant, de l'existence de l'accord de représentation des engagements mentionné au VIII de l'article L. 144-2 du code des assurances ;

g) information sur les cotisations relatives aux garanties principales et complémentaires lorsque de telles informations s'avèrent appropriées ;

3° Rendement minimum garanti et participation :

a) taux d'intérêt garanti et durée de cette garantie ;

b) indications des garanties de fidélité, des valeurs de réduction, des valeurs de rachat ou, pour les contrats collectifs comportant une clause de transférabilité en application de l'article L. 223-20 du code de la mutualité, des valeurs de transfert ;

c) modalités de calcul et d'attribution de la participation aux bénéfices.

4° Procédure d'examen des litiges :

Modalités d'examen des réclamations pouvant être formulées au sujet du contrat, du bulletin d'adhésion ou du règlement mutualiste.

5° Le cas échéant, référence expresse au rapport sur la solvabilité et la situation financière prévu à l'article L. 355-5 du code des assurances, qui permet au souscripteur ou à l'adhérent d'accéder facilement à ces informations.